PTSS/(Na)Zorg

Kern:

Het is een gegeven dat militaire missies kunnen leiden tot psychische problemen bij militairen. Dat is niet iets van de laatste jaren, maar voert al eeuwen terug. Het is niet te voorkomen, maar we hebben door de opgedane ervaringen wel steeds meer geleerd hoe we met PTSS om moeten gaan en de kansen erop kunnen minimaliseren. De lessen uit het verleden (beginnende bij de eerste wereldoorlog tot nu) worden meegenomen bij de keuringen en selectie, tijdens opleidingen, in de voorbereidingen voor de huidige missies en daarna. Defensie neemt ook als het misgaat haar verantwoordelijkheid. Er is daarom een eigen zorgsysteem, niet alleen voor de militairen in actieve dienst, maar ook voor militairen die de dienst hebben verlaten. Voor postactieve militaire militairen is dat zorgsysteem specifiek bedoeld voor hen die gezondheidsklachten of letsel hebben ten gevolge van de militaire dienst.

Er wordt in de media regelmatig bericht over “Posttraumatische Stress Stoornis/Syndroom” (PTSS/PTSD).PTSS is een specifieke aandoening, maar de term wordt nog vaak oneigenlijk gebruikt als verzamelnaam voor allerlei verschillende psychische problemen. PTSS komt niet alleen voor onder militairen maar ook in andere beroepsgroepen (brandweer, treinpersoneel, ambulancepersoneel, politie) of bij individuen die een traumatische ervaring in hun leven meemaken. Daarnaast is het ook zo dat niet iedere persoon met psychische problemen PTSS heeft of ontwikkelt.

In de communicatie over militairen die (psychische)problemen krijgen na hun uitzending is het van belang dat onderscheid te maken, in het bijzonder als het gaat om het noemen van aantallen of percentages.

Bij het noemen van percentages moet nog een kanttekening geplaatst worden: We kunnen niet voorspellen of en in welke mate psychische klachten als gevolg van militaire inzet zich in de toekomst zullen ontwikkelen. Soms ontstaan klachten op de langere termijn; soms worden deze uitgelokt door andere traumatische gebeurtenissen, waardoor negatieve herinneringen aan militaire inzet terugkeren en het ziektebeeld oproepen of versterken.

Uit internationaal en Nederlands onderzoek komen tot nu toe steeds ongeveer dezelfde percentages van mensen die problemen na uitzendingen ontwikkelen. De hieronder genoemde percentages worden “als vuistregel” gehanteerd, ze kunnen wat afwijken afhankelijk van welk onderzoek men citeert.

• Ongeveer 20% van de militairen heeft na terugkeer enigerlei vorm van klachten, psychisch of lichamelijk van aard, variërend van lichte ongemakken tot klachten waarvoor hulp gezocht wordt.

• Ongeveer de helft van de klachten is psychisch van aard. Een groot deel van deze klachten gaat binnen de eerste drie maanden na terugkeer vanzelf over. Ongeveer 10 % van de teruggekeerde militairen behoeft een vorm van behandeling, varierend van kortstondige medische behandeling tot langduriger psychische hulpverlening.

• In ongeveer 5% van de gevallen blijkt, na klinische interviews, sprake van PTSS, waarbij het merendeel goed op behandeling reageert en ongeveer 1 a 2 % van hen blijvende klachten behoudt en langdurige begeleiding nodig heeft.

Toelichting:

Het aantal militairen bij wie de diagnose PTSS wordt gesteld varieert per uitzending. Goed gevalideerd Nederlands onderzoek onder militairen in Irak liet 5 tot 15 maanden na de uitzending een percentage van 2 to 4 % zien, maar voor enkele andere uitzendingen zoals Screbrenica en Ruwanda/Zaïre leken de aantallen wel iets hoger uit te pakken. De zorg was destijds overigens niet zoals nu. Voor de uitzending naar Uruzgan zijn de percentages nog niet bekend. Daar wordt wel onderzoek naar gedaan binnen het PRISMO onderzoek. We hopen dit jaar gevalideerde cijfers te krijgen over de groep onderzochte militairen.

Het PRISMO-onderzoek is een langdurig prospectief onderzoek (volgt militairen in de tijd) onder militairen die uitgezonden zijn geweest naar Afghanistan en die zowel voor als na de uitzending worden onderzocht op verschillende onderwerpen. We hopen dat bij de verdere analyse van de gegevens uit het PRISMO -onderzoek en de verdieping daarvan meer kennis ontstaat over dit soort mechanismen en de betekenis voor preventie, screening en vroegtijdige herkenning en behandeling.

Het zorgmodel

Het beroep van militair is uitdagend, maar niet zonder risico’s. Bij voorlichtingsbijeenkomsten over de krijgsmacht en tijdens de werving van militair personeel wordt hieraan aandacht besteed. Recente ervaringen met militaire missies dienen daarbij als voorbeeld. In algemene termen krijgt elke belangstellende tijdig in het voorlichtings- en wervingsproces te horen dat de krijgsmacht belangrijke, maar soms ook gevaarlijke missies uitvoert in verre landen.

Elke militair wordt voor zijn of haar aanstelling uitgebreid psychologisch beoordeeld en medisch gekeurd. De mentale en fysieke eisen waaraan moet worden voldaan om te kunnen worden toegelaten tot de initiële militaire opleidingen, zijn mede gebaseerd op het uitgangspunt dat elke militair operationeel inzetbaar moet zijn en dus geschikt moet zijn om deel te nemen aan missies zoals die in Afghanistan.

Tijdens de initiële opleidingen wordt naast de militaire vaardigheden aandacht besteed aan ethiek, het herkennen van en omgaan met stress en gevechtsstress, en mentale weerbaarheid. Ook in de vervolgopleidingen, in het bijzonder die voor leidinggevenden, is er aandacht voor deze aspecten. In de initiële opleiding wordt al aandacht besteed aan mentale weerbaarheid en hoe om te gaan met stress. In de voorbereidende fase van een uitzending volgt nog een missiegerichte opleiding waarin ook gezondheidsrisico’s en informatie over cultuur, bevolking en geografie aan bod komen. Daarnaast wordt gerichte psyche-informatie gegeven over menselijke reacties bij bijzondere gebeurtenissen en de mogelijkheden voor ondersteuning daarbij. Voor uitzending vindt bij iedere militair een individuele screening plaats om te kijken of hij medisch/sociaal in staat is op uitzending te gaan. Ook de achterblijvers, het thuisfront, worden actief betrokken in de verschillende fasen van uitzending. De ervaring leert immers dat de militair zich beter op zijn taak concentreert als het goed gaat met de dierbaren.

Tijdens de uitzending

Tijdens de uitzending staat de rol van de commandant ter plekke centraal. Ook kiest de militair in het gebied een zogenoemde “buddy”, een klankbord, iemand op wie hij altijd kan terugvallen en wederzijds. Daarnaast worden steeds vaker netwerken die collegiale ondersteuning bieden ingezet . De rol van de militair (buddy) is in deze zin niet eenduidig. Een militair met klachten kan deze immers vanuit schaamte niet willen delen. De buddy weet er van, maar voelt zich niet bij machte hier iets zelf mee te doen.

Voorts kan hij vanuit loyaliteit ook niet naar de commandant of de zorg- of hulpverlener gaan en de betrokken militair melden. Idealiter is de buddy steunend, biedt ruimte voor contact en praten en wijst de militair op de mogelijkheden voor verdere hulp. Dit laatste wordt gelukkig in de praktijk ook waargenomen. Militairen melden zich dan aan bij de hulpverlening, omdat ze door hun buddy gestuurd worden. Soms komt de buddy zelfs mee naar de hulpverlener.

In het uitzendgebied is permanent een zorgteam van eerstelijns hulpverleners aanwezig, bestaande uit geestelijk verzorgers, maatschappelijk werkers en artsen, daarnaast is er bij grotere uitzendingen ook een psycholoog aanwezig in het inzetgebied. Deze hulp- en zorgverleners vormen een multidisciplinair Sociaal Medisch Team. Dit team is voor de commandant het professionele platform waarin alle voorkomende psychosociale aspecten van een uitzending worden geadresseerd.

De rol van de GV is, vanuit de nul-de-lijns zorg, observerend, signalerend en benaderend aanwezig zijn. Hij maakt deel uit van het Sociaal Medisch Team en deelt zijn bevindingen met de overige hulp en zorgverleners. Hij is a priori laagdrempelig en heeft een vertrouwensrelatie met de militair. Vanuit zorgoogpunt is de GV in beginsel zo nabij dat hij beschikbaar is. Daarentegen is hij ook niet in de actie zelf aanwezig, aangezien de militair met een mogelijke klacht tijd en ruimte nodig heeft om te kunnen reflecteren op zijn toestand.

De rol van de Bedrijfsmaatschappelijk werker (BMW) betreft de psychosociale hulpverlening. De BMW-er signaleert, adviseert en rapporteert met betrekking tot dreigende psychosociale problemen aan de commandant. In opdracht van de commandant kan hij ook interveniëren. In deze positie reageert de BMW-er niet alleen op hulpvragen maar is dus ook actief bezig met de verbetering van het functioneren van individuen en groepen. Daarnaast heeft de BMW-er de berichtgeving in zijn takenpakket. Het betreft dan in feite alle berichten vanuit NL waarbij het noodzakelijk is dat deze worden aangezegd aan de betreffende militair. Deze berichtgeving vindt altijd plaats in overleg met, en soms in aanwezigheid van, de commandant.

De psychologische hulpverlening tijdens missies/operationeel optreden is gericht op het voorkomen van disfunctioneren en uitval door psychische gezondheidsschade. Dit kan door het nemen van preventieve maatregelen of door deze schade te herstellen of te beperken in ernst, omvang en duur. De taken van de psycholoog zijn:

◦    Het participeren als psycholoog in het multidisciplinaire sociaal medische team (SMT)

◦    Crisisopvang van individuen tijdens uitzending

◦    Opvang en nazorg bij schokkende gebeurtenissen

◦    Werkinterventies op groepsniveau

◦    Psychologische advisering ten behoeve van commandanten

◦    Voorbereiding op adaptatie en overige nazorgactiviteiten

Na een incident of een bijna-incident, is het zeer gebruikelijk gebleken om een eenheid bij terugkeer op de basis de gelegenheid te bieden “stoom af te blazen”. Hierbij is ruimte voor de “emotional outcry” die diverse vormen aan kan nemen. Boosheid, verdriet, uitgelaten gedrag, isolatie van gevoelens, etc. De militair vindt steun bij zijn lotgenoten. Reacties worden genormaliseerd. Verder wordt informatie uit eerste hand gedeeld. Ten slotte wordt structuur geboden.

Het nut hiervan is dat op een eenduidige wijze gericht aandacht en zorg wordt geboden aan de militair die iets schokkends heeft meegemaakt. Verder biedt deze eerste opvang een mogelijkheid om vast te stellen wat de toestand van de groep en het individu op dat moment is. Vervolgopvang wordt eveneens gefaseerd aangeboden, afhankelijk van de situatie.

De uitzendingen waaraan de individuele militair deelneemt worden opgeslagen in het elektronische personeelsdossier PeopleSoft. Bijzondere voorvallen worden gedocumenteerd Tevens houden de leden van sociaal-medische teams een eigen dossier bij van alle besproken personen in relatie tot ingrijpende gebeurtenissen. Door een goede registratie is ter plaatse, maar ook achteraf, een koppeling mogelijk tussen eventuele klachten van individuele militairen en gebeurtenissen.

Na de uitzending

Direct na de uitzending, maar vóór terugkeer naar Nederland is er een periode van adaptatie buiten het uitzendgebied. Hier kijkt de groep terug op de afgelopen missie en staat men stil bij het weer functioneren in het “normale” leven. Deze overgangsfase is erg belangrijk. Groepsgesprekken blijken goed te zijn voor de verwerking. Bij terugkeer naar Nederland wordt aan iedere militair een instructiekaart over de overgang van het uitzendgebied naar thuis uitgereikt. Deze kaart gaat onder andere in op het feit dat gedrag dat tijdens een uitzending zeer nuttig is, zoals waakzaamheid en alertheid, na terugkeer niet meer functioneel is. In de uitleg wordt gebruikgemaakt van het battlemind concept, dat inhoudt dat de langdurige alertheid en verhoogde waakzaamheid van een ingezette militair niet ineens na terugkeer verdwijnen. De effecten daarvan ijlen nog enige tijd na en kunnen soms tot onverwachte situaties leiden. De militairen worden voorbereid op dergelijke situaties.

Tijdens en na de verlofperiode bestaat de gelegenheid om met collega’s te spreken over de opgedane ervaringen en eventueel ondervonden problemen na terugkeer. Twee tot drie maanden na de terugkeer bij de eenheid in Nederland organiseert de commandant een verplicht individueel terugkeergesprek om te bezien of de militair de juiste opvang heeft gekregen en of hij weer aan het werk is. Dit gesprek wordt meestal gevoerd door de maatschappelijk werker of de geestelijk verzorger.

Ongeveer zes maanden na terugkeer van de uitzending ontvangen militair en thuisfront elk een gestandaardiseerde nazorgvragenlijst om psychische of somatische of sociaal-maatschappelijke problemen na terugkeer op te sporen. De beantwoording is vrijwillig. Als de antwoorden daartoe aanleiding geven, wordt een militair telefonisch benaderd voor een gesprek en zonodig een hulpaanbod. Indien de vragenlijst niet wordt geretourneerd volgt een rappel. Als de militair ook daarna de vragenlijst niet inzendt wordt hiervan aantekening gemaakt in het medisch dossier.

Als zich problemen voordoen bij de militair, kan hij zich wenden tot de militaire gezondheidszorg. Voor de militair is een laagdrempelig systeem van geïntegreerde eerstelijns gezondheidszorg ingericht waar de militair zowel voor gezondheidsklachten, vragen, preventie en bedrijfsgeneeskundige vraagstukken terecht kan. Zo nodig vindt verwijzing plaats naar gespecialiseerde hulpverleners van de Militair Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) het Centraal Militair Hospitaal (CMH) of het Militair Revalidatie Centrum (MRC). Belangrijke telefoonnummers.

Bij het Bedrijfsmaatschappelijk werk van Defensie en de Dienst Geestelijke verzorging kan men eveneens terecht voor hulp en steun.

Ook na het verlaten van de dienst blijft Defensie zorgen voor haar veteranen en dienstslachtoffers. Specifiek voor veteranen is het Landelijk Zorgnetwerk Veteranen (LZV) in het leven geroepen. Het LZV is een samenwerkingsverband tussen militaire en civiele instellingen voor maatschappelijk werk en geestelijke gezondheidszorg voor veteranen. Het LZV heeft ook aandacht voor familieleden van veteranen. Zij worden betrokken bij de behandeling van de veteraan en er is hulp voor hen beschikbaar.

Veteranen, dienstslachtoffers en hun thuisfront kunnen voor zorgdiensten terecht bij het Veteranenloket van het Vi. Dit biedt een gratis, open spreekuur voor informatie en advies, of het starten van een hulpverleningstraject. Een verwijzing van een huisarts is niet nodig

Financieel

De zorg voor militairen en veteranen is niet gebonden aan geld of tijd. Goede zorg voor militairen en veteranen die zich in moeilijke omstandigheden hebben ingezet staat altijd voorop.

De zorg voor militairen en veteranen heeft een algemeen en permanent karakter en is vast onderdeel van de bedrijfsvoering van Defensie en gelieerde organisaties, waarbij tevens de financiering is zeker gesteld.

Rechtspositionele aspecten

In de media verschijnen regelmatig (ook onjuiste) berichten over individuele gevallen waarbij problemen naar voren komen over de vaststelling van een relatie tussen PTSS en de militaire dienst en de vaststelling van de hoogte van de invaliditeitsuitkeringen.

Voor het vaststellen van een relatie tussen de PTSS (of andere vorm van psychische problemen) en de daaraan gekoppelde hoogte van de uitkering (voor gehele of gedeeltelijke psychische invaliditeit)zijn in overeenstemming met de vakbonden speciale protocollen opgesteld. In het geval van blijvende invaliditeit kan de militair aanspraak maken op diverse voorzieningen en verstrekkingen, een militair invaliditeitspensioen (MIP) en, eventueel, een bijzondere invaliditeitsverhoging (BIV).

Zowel het verband met de uitoefening van de dienst als het invaliditeitspercentages worden aan de hand van de protocollen vastgesteld door een verzekeringsarts. Er is geen relatie met het financieel beleid van Defensie. De protocollen beogen uitsluitend de kwaliteit van de beoordeling van het dienstverband en de mate van invaliditeit te borgen en deze objectief en toetsbaar te maken. De keuringen die door de verzekeringsartsen worden verricht, worden daarom getoetst door een onafhankelijke pensioen- en verzekeringsautoriteit. Ten aanzien van individuele gevallen die in de media verschijnen is er vaak sprake van een zeer complexe situatie die vrijwel nooit representatief is voor de hele doelgroep. Het is verstandig zich nooit uit te laten over individuele gevallen als de achterliggende gegevens niet bekend zijn omdat het zelfs voorkomt dat door medisch onderzoek is vastgesteld dat er geen verband is tussen de psychische klachten van betrokkene en de militaire dienst. Als de oud-militair het niet eens is met de uitkomst van de keuring, kan hij bezwaar maken. Indien dat nodig is, wordt hij dan nog een keer onderzocht.

(Bron: Antwoorden op Kamervragen 17 november 2009) Er zijn 1027 oorlogsslachtoffers die een MIP ontvangen op basis van psychische klachten en 326 oorlogsslachtoffers die een MIP ontvangen vanwege zowel psychische als lichamelijke klachten. Niet alle psychische klachten vallen echter onder de diagnose PTSS.)

 

Voor de zorg in materiële zin is het Zorgloket voor Militaire Oorlogs- en Dienstslachtoffers opgericht. Daarmee is de zorgverlening op het gebied van de voorlichting, de toekenning en de uitbetaling van uitkeringen verbeterd. Het gaat daarbij om uitkeringen op grond van enerzijds de WAO en de WIA en anderzijds de Kaderwet militaire pensioenen. Ook voorziet het Zorgloket in individuele begeleiding en ondersteuning van oorlogs- en dienstslachtoffers en hun familieleden bij administratieve zaken en bij het vinden van medische en maatschappelijke hulp.

Defensie wil het militair invaliditeitspensioen uitbreiden met een regeling voor restschade als gevolg van de invaliditeit. Voor deze aanvullende regeling voor militairen die vanaf 2007 invalide zijn geraakt of raken, heeft Defensie het benodigde geld beschikbaar. Deze regeling wordt door de bonden sinds mei 2008 geblokkeerd omdat zij die hebben gekoppeld aan de regeling voor militairen die in het verleden invalide zijn geraakt. Voor de financiering van deze laatste regeling wordt nog gezocht naar een oplossing.

Bron: Nota BS2011005912/ Ministerie van Defensie/ Bestuursstaf/ Directie Communicatie.